Quindi, come dovrebbero i medici di Slow Medicine bilanciare i pro, i contro e l’incertezza della chirurgia bariatrica

Quindi, come dovrebbero i medici di Slow Medicine bilanciare i pro, i contro e l’incertezza della chirurgia bariatrica

Uno dei principali fattori di vantaggio, ha detto Whelton, è stata una diminuzione dell’insufficienza cardiaca.

Ma il vantaggio ha avuto un costo: 220 pazienti nel gruppo di trattamento intensivo hanno avuto eventi avversi gravi che sono stati considerati correlati al trattamento contro 118 pazienti nel gruppo di controllo (P

Da notare, il rischio di eventi avversi non differiva in modo significativo per quelli di età pari o superiore a 75 anni, il che era stato un problema, ha detto Wright, poiché molti medici ritengono che gli obiettivi inferiori presentino un rischio significativo per gli anziani. "Quello non è stato visto affatto."

Wright ha affermato che è necessaria una media di 2,8 farmaci per raggiungere l’obiettivo inferiore rispetto a 1,8 farmaci nel gruppo di trattamento standard. Il protocollo di studio non imponeva farmaci specifici e tutte le classi di antipertensivi erano incluse nel formulario. (Takeda Pharmaceuticals International e Arbor Pharmaceuticals hanno donato azilsartan come pillola a agente singolo e combinato con clortalidone.)

Tra i limiti dello studio SPRINT c’è la popolazione in studio, che escludeva le persone con diabete né includeva "gli ipertesi più gravi," Ha detto Wright.

Con i risultati di SPRINT in mano, molti cardiologi chiedono apertamente una revisione delle linee guida che sono state controverse negli ultimi anni, specialmente dopo che i membri nominati all’Ottavo Comitato Nazionale Congiunto (JNC8) hanno pubblicato un "linee guida basate sull’evidenza" raccomandando un target sistolico inferiore a 150 mm Hg per i pazienti anziani. Il National Heart, Lung, and Blood Institute non ha approvato questa raccomandazione, né l’AHA o l’American College of Cardiology.

James Stein, MD, della University of Wisconsin School of Medicine di Madison, è uno dei cardiologi che crede che sia giunto il momento di affrontare la controversia sulle linee guida. Il "I risultati di SPRINT, insieme alla meta-analisi della scorsa settimana e alla persistente controversia che circonda le ultime linee guida HTN, ora consolidano la necessità di una revisione delle linee guida HTN. La precedente focalizzazione su obiettivi più https://harmoniqhealth.com/it/slim4vit/ elevati era fuorviante e basata su un’interpretazione eccessivamente ristretta dei dati," ha scritto in una e-mail.

Ma una sfida ancora più grande rispetto all’aggiornamento delle linee guida sarà l’implementazione di obiettivi inferiori nella pratica clinica, ha scritto Stein.

"Come possiamo riprodurre questi risultati altamente favorevoli nelle nostre pratiche in pazienti reali che differiscono dai partecipanti alla sperimentazione e dall’impostazione di una sperimentazione clinica in modi significativi? Gli aspetti chiave saranno la selezione dei pazienti (età superiore ai 50 anni, rischio CVD più elevato, pressione arteriosa) >130 mm Hg), scelta iniziale del farmaco (solitamente terapia combinata) e attenta titolazione (follow-up mensile) come in SPRINT," scrisse.

Raymond Gibbons, MD, della Mayo Clinic, a Rochester, Minnesota, ha affermato che l’implementazione sarà un "problema di sistema." Gibbons, che è un ex presidente dell’AHA, ha affermato che alcuni sistemi sanitari hanno già raggiunto livelli notevoli di controllo della pressione sanguigna implementando approcci a livello di sistema.

Ad esempio, ha affermato, Kaiser Permanente della California settentrionale ha aumentato la conformità passando a una farmacia per corrispondenza. "Semplicemente spedire i farmaci piuttosto che farli ritirare dal paziente presso la farmacia Kaiser ha migliorato la conformità," Ha detto Gibbons.

Sebbene i risultati dello studio SPRINT siano stati ufficialmente rilasciati qui e simultaneamente pubblicati online su The New England Journal of Medicine, l’apparente vantaggio di prendere di mira le pressioni sistoliche è stato strombazzato 2 mesi fa dall’NHLBI quando ha interrotto lo studio e pubblicato i risultati migliori.

Ma anche con una notevole mancanza di suspense sui risultati, lo studio è il fulcro dell’incontro, una posizione confermata dalla decisione di presentare i risultati di SPRINT in una sessione plenaria autonoma separata piuttosto che nelle fasce orarie di 10-15 minuti tipicamente assegnato a studi recenti – trattamento che Gibbons ha detto non aveva precedenti.

Inoltre, sono stati pubblicati simultaneamente 11 articoli associati a SPRINT: lo studio e sei editoriali o commenti in NEJM, quattro prospettive in Hypertension e un articolo correlato nel Journal of the American College of Cardiology.

Ultimo aggiornamento 8 dicembre 2015

Divulgazioni

Lo studio SPRINT è stato sostenuto da sovvenzioni interagenzia del National Institutes of Health (NHLBI, NIDDKD, NIA e NINDS). Azilsartan e azilsartan HCL sono stati donati da Takeda Pharmaceuticals International e Arbor Pharmaceuticals. Nessuna delle due società ha avuto altri ruoli nello studio.

Whelton non ha segnalato divulgazioni finanziarie. Wright ha riferito di sovvenzioni da NIH. Gibbons non ha segnalato alcuna divulgazione finanziaria. Stein non ha riportato informazioni finanziarie.

Fonte primaria

Sessioni scientifiche dell’American Heart Association

Fonte di riferimento: Whelton P, et al "Prova di intervento sulla pressione arteriosa sistolica (SPRINT)" AHA 2015; LBCT 23696.

Fonte secondaria

Il New England Journal of Medicine

Fonte di riferimento: The SPRINT Research Group "Uno studio randomizzato di controllo della pressione sanguigna intensivo rispetto a quello standard" NEJM 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1511939.

Questo articolo è una collaborazione tra MedPage Today e:

La pratica della Medicina Lenta di solito comporta un approccio conservativo alle terapie invasive. Nella maggior parte delle situazioni, si consigliano procedure elettive solo dopo che l’osservazione, i cambiamenti dello stile di vita e i farmaci da banco e da prescrizione hanno fallito. Ma non è sempre così.

Un approccio cauto in cui proviamo scrupolosamente ogni approccio alternativo prima dell’intervento chirurgico è l’approccio migliore nella cura dei pazienti che lottano con l’obesità patologica? O è questa una di quelle situazioni in cui potrebbe avere senso provare prima una terapia invasiva?

Sempre più spesso, crediamo che le prove suggeriscano che dovremmo considerare la chirurgia bariatrica prima piuttosto che dopo, specialmente per i pazienti con obesità e diabete.

L’obesità è alla base di molte malattie croniche e, sebbene i cambiamenti drastici della dieta e dell’esercizio fisico a volte possano invertire l’obesità, di solito anche i cambiamenti aggressivi dello stile di vita portano solo a una modesta perdita di peso. (Con un’abbondanza di fast food, le società occidentali non rendono facile la dieta). E i farmaci dimagranti, data la loro mancanza di provata efficacia e sicurezza a lungo termine, sono meglio evitati.

La chirurgia bariatrica, a differenza dei farmaci dimagranti, ha molte prove a suo favore. L’ultimo studio che ha attirato la nostra attenzione, pubblicato su JAMA a gennaio, ha confrontato i risultati a lungo termine tra 2.500 pazienti nel sistema VA che hanno ricevuto chirurgia bariatrica (il 74% ha ricevuto bypass gastrico) con più di 7.000 controlli abbinati. Il paziente chirurgico medio nello studio aveva 52 anni di età con un indice di massa corporea di 47.

Dopo 10 anni, i tassi di mortalità tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico erano del 13,8% rispetto al 23,9% tra i controlli. Questo non era uno studio randomizzato e fattori di confusione potrebbero aver influenzato i risultati. Ad esempio, i pazienti che hanno optato per un intervento chirurgico potrebbero essere stati più motivati ​​di quelli che hanno scelto la terapia medica.

Tuttavia, troviamo queste differenze di mortalità convincenti, in particolare se abbinate ai risultati a lungo termine dello studio SOS (Swedish Obese Subject) che ha anche dimostrato un beneficio complessivo di mortalità con la chirurgia, sebbene più modesto (5% vs 6,3% dopo 10 anni ) sebbene la maggior parte dei pazienti in questo studio abbia ricevuto una procedura obsoleta – gastroplastica a fascia verticale – piuttosto che bypass gastrico.

Nonostante i risultati positivi riguardo alla mortalità, ci sono molte ragioni per essere cauti. Mentre la chirurgia bariatrica – e in particolare il bypass gastrico – può fornire un beneficio di mortalità a lungo termine, le complicazioni della procedura abbondano e dovrebbero dare una pausa sia ai pazienti che ai medici.

Queste complicanze includono la mortalità perioperatoria (fino a una su 250 in alcune serie), colelitiasi, ernie, alcolismo, sindrome da dumping e sindrome dell’intestino corto. Uno studio pubblicato a febbraio sul New England Journal of Medicine ha anche rilevato un tasso più elevato di neonati in età gestazionale tra le donne che avevano subito un intervento di chirurgia bariatrica rispetto ai controlli abbinati, nonché una tendenza non significativa ma preoccupante verso un tasso più elevato. di natimortalità o morte neonatale.

Tuttavia, molti pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica riferiscono che le loro vite sono molto migliorate dopo aver ricevuto la procedura a causa della perdita di peso e ci sono alcune prove che gli effetti complessivi sono favorevoli nella maggior parte dei pazienti. Ad esempio, lo studio SOS ha anche dimostrato modesti miglioramenti complessivi nella qualità della vita tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico rispetto ai controlli abbinati dopo 2 anni, sebbene ancora una volta questo non fosse uno studio randomizzato e fattori di confusione potrebbero aver influenzato i risultati.

Tuttavia, anche se la qualità della vita migliora in media dopo la chirurgia bariatrica, c’è una notevole variabilità. Nello studio SOS (che prevedeva ancora una procedura obsoleta), tra la minoranza di pazienti che ha perso meno di 30 kg, i miglioramenti nella qualità della vita sono stati modesti. E, non sorprendentemente, per i pazienti che hanno avuto complicazioni sostanziali, la qualità della vita ha subito un grave calo anche se è stata ottenuta una sostanziale perdita di peso.

Allora come dovrebbero i medici di Slow Medicine bilanciare i pro, i contro e l’incertezza della chirurgia bariatrica? Ci concentriamo su un processo decisionale condiviso e ponderato.

Ciò non comporta il posizionamento di un modulo di consenso complesso di fronte a un paziente confuso e l’acquisizione della sua firma. Piuttosto, ci sforziamo di comprendere gli obiettivi di salute dei nostri pazienti, impegnarci in una discussione sui rischi e i benefici della chirurgia e guidarli a prendere una decisione più in linea con i loro obiettivi.

Riteniamo che le prove supportino sempre più un ruolo importante per la chirurgia bariatrica nelle prime fasi del trattamento dell’obesità per i pazienti appropriati – quelli con indice di massa corporea maggiore di 40 (o maggiore di 35 con diabete) che sono impegnati nella procedura, hanno concordato sforzarsi di cambiare lo stile di vita e avere un rischio chirurgico accettabile. Ma la decisione di intraprendere la chirurgia bariatrica dovrebbe comportare un processo decisionale ponderato per garantire che i pazienti comprendano i rischi e i compromessi e se (o meno) la chirurgia possa aiutarli a raggiungere i loro obiettivi.

In altre parole, dovremmo essere veloci nel discutere la chirurgia bariatrica con i pazienti appropriati, ma lenti e deliberati nel decidere se procedere in ogni singolo caso.